Онкоурологія сьогодні: досягнення, проблеми, перспективи

У роботі розглянуто сучасний стан онкоурології, досягнення і нові напрямки в її розвитку, проблемні питання та перспективи. Висвітлені питання стосуються основних онкоурологічних локалізацій — нирки, сечового міхура, передміхурової залози, яєчка. The paper looks into the modern state of oncourology,...

Full description

Saved in:

Bibliographic Details
Date:	2006
Main Authors:	Возіанов, О.Ф., Романенко, А.М., Клименко, І.О.
Format:	Article
Language:	Ukrainian
Published:	Iнститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р. Є. Кавецького 2006
Subjects:	Взгляд на проблему
Online Access:	https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/7468
Tags:	Add Tag No Tags, Be the first to tag this record!
Journal Title:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Cite this:	Онкоурологія сьогодні: досягнення, проблеми, перспективи / О.Ф. Возіанов, А.М. Романенко, І.О. Клименко // Онкологія. — 2006. — Т. 8, № 2. — С. 152-158. — Бібліогр.: 37 назв. — укр.

Institution

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

_version_	1860235059739492352
author	Возіанов, О.Ф. Романенко, А.М. Клименко, І.О.
author_facet	Возіанов, О.Ф. Романенко, А.М. Клименко, І.О.
citation_txt	Онкоурологія сьогодні: досягнення, проблеми, перспективи / О.Ф. Возіанов, А.М. Романенко, І.О. Клименко // Онкологія. — 2006. — Т. 8, № 2. — С. 152-158. — Бібліогр.: 37 назв. — укр.
collection	DSpace DC
description	У роботі розглянуто сучасний стан онкоурології, досягнення і нові напрямки в її розвитку, проблемні питання та перспективи. Висвітлені питання стосуються основних онкоурологічних локалізацій — нирки, сечового міхура, передміхурової залози, яєчка. The paper looks into the modern state of oncourology, its achievements and new trends for its development, as well as problems and outlooks. The issues elucidated deal with the most common oncourologic localizations, such as kidneys, bladder, prostate, and orchis.
first_indexed	2025-12-07T18:23:12Z
format	Article
fulltext	взгляд на проблему 152 о н К о л о г И я • Т. 8 • № 2 • 2 0 0 6 Зростання онкологічної захворюваності в ос танні десятиліття у світі в цілому і в Україні, зокре ма, висуває проблему ранньої діагностики та раціо нального лікування хворих онкологічного профілю, створення надійної системи обліку та спостережен ня за цим контингентом у один ряд із найважливі шими проблемами сучасної медичної науки [3, 8, 21]. Незважаючи на значні досягнення у створенні досконалої діагностичної апаратури, розробці но вих технологій та засобів діагностики та лікування тощо, у більшої частини хворих пухлини діагносту ють у задавнених стадіях, коли неможливе найбільш ефективне радикальне хірургічне лікування, а може бути здійснене тільки паліативне і симптоматичне, що дає незадовільні результати. Метою роботи є огляд сучасного стану діагнос тики та лікування пухлин основних онкоурологіч них локалізацій — нирки, сечового міхура, перед міхурової залози, яєчка. Пухлини нирки становлять близько 2–3% серед злоякісних новоутворень (ЗН) людини та 5–6% — серед урологічних захворювань, займають третє місце після раку сечового міхура (РСМ) і передміху рової залози (РПЗ) і в останні роки демонструють явну тенденцію до зростання. Так, за період з 1986 до 2004 р. захворюваність на рак нирки (РН) зросла від 4,7 до 9,0 на 100 тис. населення, при цьому для чо ловіків — від 6,0 до 11,7, для жінок — від 3,6 до 6,6, тобто показники захворюваності у чоловіків пере вищують частоту захворювання у жінок у 2 рази. За раз в Україні перебуває на обліку понад 19 тис. хво рих на РН [3, 4, 6, 11, 22, 25]. Основним і єдиним ефективним методом ліку вання РН залишається радикальна нефректомія, коли нирку, що уражена пухлиною, видаляють од ним блоком із оточуючою навколонирковою кліт ковиною, регіонарними лімфовузлами, при необ хідності — з суміжними органами і тканинами [7]. Сучасна хірургічна техніка, досягнення анестезіо логії та реаніматології дозволяють виконувати такі операції. При цьому залишаються суперечливими питання щодо необхідності видалення наднирни ка при локалізації пухлини у нижньому і середньо му сегменті нирки, при пухлинному вузлі у верх ньому полюсі, коли він не виходить за межі капсу ли. Чи видаляти селезінку, якщо пухлина інфільтрує очеревину, що прилягає до селезінки? Звичайно це питання вирішується у кожному випадку конкрет но залежно від макроскопічних візуальних даних, іноді після субопераційного гістологічного дослід ження біоптата. Наступним проблемним питанням є припус тимість органозберігаючих операцій. Завдяки впро вадженню у клінічну практику сучасних доскона лих об’єктивних діагностичних методів (УЗД, КТ, МРТ) все частіше при безсимптомному перебігу захворювання виявляють пухлини невеликих роз мірів (частота таких випадків за 25 років зросла від 23 до 70%), коли можливе видалення пухлини із збе реженням органа [35]. Особливого значення така операція набуває при первинному ураженні єдиної нирки або нирки, що залишалась після видалення контрлатеральної; при білатеральному раку; при функціональній недостатності протилежної нир ки [13]. Одержані багатьма авторами хороші від далені результати (понад 80%) свідчать на користь органозберігаючих операцій та сприяють все шир шому їх упровадженню. У цьому зв’язку роль ради кальної операції як «золотого стандарту» лікуван ня РН піддається ґрунтовному перегляду [22, 35]. Разом з тим, цей новий напрям утворює ряд проб лем, яких не було раніше. Так, виникає питання, що краще, радикальні ше — резекція частки нирки з пухлинним вузлом у межах здорових тканин, чи вилущення вузла (енук леація) з капсулою, якщо вона простежується? На яку відстань від основи пухлини необхідно відступа ти? Більшість хірургів вважають, що більш обґрун тованою є резекція нирки, ніж енуклеація. Наступ на дилема: при яких розмірах пухлини припустима органозберігаюча операція? Вважають, що макси мальним діаметром ЗН, при якому можна залишити нирку, є 4 см. Клінічний досвід показує, що при біль ших пухлинах частіше виникають рецидиви у нир ці, у таких випадках показана нефректомія. Усі ці аспекти потребують подальшого вивчення, накопи чення досвіду і, можливо, переосмислення. Через упровадження у клініку органозберігаючих операцій виникла ще одна проблема, якої не було при проведенні нефректомії. У 3–25% хворих має місце прихована або явна мультифокальність процесу, що несе небезпеку розвитку локальних рецидивів [24, 36]. Доопераційна діагностика мультифокальності ускладнена іноді, через незначні розміри пухлини, ОНКОУРОЛОГІЯ СЬОГОДНІ: ДОСЯГНЕННЯ, ПРОБЛЕМИ, ПЕРСПЕКТИВИ Резюме. У роботі розглянуто сучасний стан онкоурології, досягнення і нові напрямки в її розвитку, проблемні питання та перспективи. Висвітлені пи- тання стосуються основних онкоурологічних локалізацій — нирки, сечово- го міхура, передміхурової залози, яєчка. О.Ф. Возіанов А.М. Романенко І.О. Клименко Інститут урології АМН України, Київ, Україна Ключові слова: рак нирки, рак сечового міхура, рак передміхурової залози, пухлини яєчка. взгляд на проблему 153о н К о л о г И я • Т. 8 • № 2 • 2 0 0 6 через недостатні можливості сучасної діагностич ної апаратури і, можливо, через недостатню насто роженість і увагу лікарядіагноста щодо можливості мультифокальності. У перспективі, удосконалення діагностичної апаратури, впровадження сучасних спі ральних комп’ютерних томографів, що дають мож ливість робити зображення кроком до 2,5 мм, доз волить вирішувати перелічені вище проблеми. Було традиційним, що у більшості спеціалізованих ліку вальних онкологічних закладів у післяопераційний, рідше у передопераційний період, призначали про меневу терапію (ПТ). За останні роки вважають, що вона неефективна, а тому недоцільна при лікуван ні РН. У багатьох клініках від неї відмовились і відда ють перевагу імунохіміотерапії (ІХТ). Проте, питан ня до кінця не вирішене, у ряді клінік ПТ викорис товують і при цьому демонструють хороші віддалені результати; значно кращі, ніж після тільки оператив ного лікування. Це ще одна проблема, що потребує вивчення. Також потребують подальшого вивчення питання, що стосуються виготовлення та застосуван ня аутовакцин при РН, ендолімфатичної імунотера пії інтерфероном тощо. Теоретичні передумови та технічні можливості будьякої галузі медичної науки звичайно відбива ються у класифікаційних підходах. За останні два 10ліття суттєвого перегляду зазнала гістологіч на класифікація нирковоклітинних пухлин [17], у якій нині враховані уявлення не тільки про гісто генез і цитоморфологічні особливості пухлин, але й цитогенетичні та молекулярногенетичні аспек ти. За цією класифікацією, прийнятою у 1997 р., відрізняють конвенційний (світлоклітинний), па пілярний, хромофобний рак, рак збиральних про токів та некласифікований рак. При виборі методу лікування важливо враховувати не тільки гістоло гічно форму ЗН, але і цитогістохімічні його особли вості, що можуть впливати на віддалені результати та прогноз захворювання. Важливими прогностични ми факторами, які сьогодні все ширше впроваджу ють у клінічну практику, є обов’язкове визначення ступеня ядерної градації за Фурманом та визначен ня стадії процесу за ТNMкласифікацією, що на віть важливіше від визначення клінічного варіан та РН. У 1997 р. практику було введене 5те видання Міжнародної клінічної класифікації (МКК) за сис темою TNM, у 2002 р. — 6те, в яке не було внесе но будьяких змін порівняно з 5м виданням. Зараз уже підготовлене 7ме видання, але, на жаль, у на шій країні у практику в більшості лікувальних за кладів не впроваджено навіть 5те видання. Разом з тим, знання цієї класифікації дозволяє обирати оп тимальний метод лікування, аналізувати віддалені його результати, порівнювати їх з даними інших ав торів у країні і за кордоном, планувати організаційні заходи щодо обліку та диспансерного спостережен ня за цим контингентом хворих [3, 17]. За останні роки в усьому світі широко проводять наукові дослідження з пошуку пухлинних маркерів, що дозволяють запідозрити, а потім і діагностува ти ЗН на доклінічній стадії. Для РН також визна чені такі фактори. Серед них найбільш інформатив ні TuM2PK, SCC, Ca 125 [20]. Вивчення експресії маркерів проліферативної активності (AgNORпро теїнів, PCNA, Ki67), білків р53 і Mdm2, Kras і cErbB2 дають можливість прогнозувати виживан ня хворих [17]. Використання цих маркерів у нашій країні ще досить обмежене, проте у перспективі їх впровадження може відігравати велику роль у ран ній діагностиці і прогнозуванні перебігу РН та, від повідно, покращанні віддалених результатів ліку вання і якості життя хворих [20]. Уперше у світовій практиці протягом останніх 15 років Інститутом урології АМН України прове дена серія унікальних молекулярногенетичних до сліджень на клінічному післяопераційному та біо псійному матеріалі хворих, які мешкають у забруд нених радіонуклідами регіонах України. Зазначені дослідження дозолили не тільки вперше гістологіч но описати, але й отримати абсолютно нові уявлен ня про молекулярні основи патогенезу раніше не відомої форми хронічної радіаційної нефропатії, дослідити ранні молекулярні зміни при розвит ку нирковоклітинного раку (НКР) нирки в умовах довготривалої, хронічної дії малих доз іонізуючого випромінювання (ІВ). Результати гістологічного та молекулярногенетичного дослідження пухлин, ви далених у хворих, які проживають у регіонах із різ ним ступенем забрудненості радіонуклідами порів няно з двома контрольними групами (хворих із радіологічно «чистих» зон в Україні та з Універси тетської клініки м. Валенсія, Іспанія), виявили сут тєві зміни біологічних властивостей пухлин, що свід чать про екологічно обумовлений патоморфоз НКР в Україні після Чорнобильської катастрофи [33]. Важливо зазначити, що в «українських хворих» на НКР виявляли статистично достовірну, більш висо- ку розповсюдженість саркоматозних змін, особливо у групах хворих, які проживають на найбільш забруд- нених радіонуклідами територіях України (χ2 = 4,99, р < 0,05). У цих же хворих відзначали поширені зони ядерної атипії в епітелії коркової та мозкової речови- ни, а також рак in situ за межами пухлини, що супро- воджуються склерозом інтерстиція із слабо вираже- ною його запальною інфільтрацією. Такі вперше опи- сані гістологічні зміни об’єднані під назвою радіаційної склерозуючої проліферативної атипічної нефропатії (РСПАН) (патент на винахід № 4914 від 2001 р.) [34]. Була виявлена також пряма кореляція між ступенем вираженості описаної радіаційної нефропатії та екс пресією гену K-ras, який розглядають як одну з мі шеней хронічної дії малих доз ІВ. Підвищення проліферативної активності та «агре сивності» пухлин, що супроводжується високою експресією Kras та PCNA у НКР у хворих із най більш забруднених 137Cs регіонів України, у сполу ченні з виявленням у них вогнищ РСПАН у пери туморальній нирковій тканині добре корелює з три взгляд на проблему 154 о н К о л о г И я • Т. 8 • № 2 • 2 0 0 6 валістю радіаційного опромінення та отриманими протягом 1999–2002 рр. даними спектрорадіомет ричного дослідження активності 137Cs у добовій сечі всіх українських пацієнтів з НКР, що показали до стовірно різні рівні екскреції 137Cs у хворих різних груп [34]. Доведено, що хронічна довготривала дія ІВ викликає постійний пролонгований оксидативний стрес, що сприяє ініціації, промоції та прогресії при нирковоклітинному канцерогенезі шляхом пору шення пухлинного супресора INK4А(В). При цьому на ранніх етапах канцерогенезу порушується функ ціонування обох продуктів INK4А(В) [27] — p16 INK4a і pARF, що діють різними шляхами: p16 INK4a опосе редковано впливає на фосфорилювання pRb; pARF активує та стабілізує р53, а також взаємодіє з транс крипційними факторами Е2F і НІF1. Дані молеку лярногенетичного аналізу в жодному спостережен ні не виявили гомозиготні делеції INK4А(В). Однак, у 5CpG сайтах промоторної зони виявляли аберант не гіперметилування у 7 (32%) та 5 (23%) спосте реженнях для p16INK4A та p15INK4B відповідно. Висо ку розповсюдженість гіперметилування виявляли у пухлинах із високим ступенем атипії, а також у CIS та в осередках з клітинною атипією у дистальних ка нальцях та збірних трубочках медули перитумораль ної ниркової тканини; найбільш виражене це яви ще при недиференційованих пухлинах діаметром понад 7 см у хворих із забруднених радіонуклідами регіонів України. Уперше також були продемонстровані специфіч ні пошкодження у локусі INK4a короткого пле ча 9ї хромосоми (сегмент хромосоми 9q21) у НКР та в оточуючій пухлину нирковій тканині у сполу ченні з активацією р38 МАРК сигнального каска ду у хворих, які зазнали хронічного впливу малих доз ІВ [28]. У цих же хворих у пухлинах виявлено гі перметилування обох рамок зчитування гену INK4A (для p16INK4A та pARF) у сполученні з підвищенням рівня білка Mdm2 та цикліну D. Крім того, харак терним було те, що промоторне гіперметилування рамки р14ARF виявляли незалежно від статусу мети лування рамки p16INK4A, однак завжди за наявності стабільного статусу гена р53; у НКР промоторне гі перметилування обох рамок INK4A ніколи не від значали. Найчастіше метилування було відсутнє в обох промоторах, досить часто відзначали мети лування тільки p16INK4A або тільки p14ARF. Таким чи ном молекулярні особливості канцерогенезу в нир ках в умовах хронічної довготривалої дії малих доз ІВ призводять до втрати регуляторної функції конт рольнопускових пунктів (checkpoints) клітинного циклу з наступними змінами в регуляції контролю за мітотичними процесами, що у кінцевому резуль таті призводить до ініціації або (за наявності ініційо ваних клітин) до промоції та стимуляції пухлинної прогресії [28]. Рак січового міхура залишається до цього часу од нією з актуальних проблем онкоурології, ряд нюан сів якої не можна вважати вирішеними до кінця. Це зумовлено, як і при пухлинах нирки, значною частотою захворювання, явною тенденцією до її зростання, особливостями клініки і перебігу, від сутністю єдиних підходів до лікування залежно від стадії та ступеня диференціювання. За даними ста тистики, РСМ займає 6те місце у структурі онко логічних захворювань (11,4 ± 0,1 на 100 тис. насе лення), 3тє місце серед урологічної та 2ге (від повідно 50–72%) серед онкоурологічної патології. Захворюваність чоловічого населення перевищують таку у жінок майже в 7 разів [1, 3, 9]. Кількість хво рих на РСМ зростає за кожні 5 років більш, ніж на 20%, і за прогнозом буде зростати до 2007 р. у тому ж темпі. В Україні зараз перебуває на обліку по над 24 тис. хворих на РСМ та прогнозують збільшен ня захворюваності до 2010 р. в 1,4, розповсюдженос ті — в 2,9, смертності — в 2,8 рази [4, 5, 12]. Основним методом лікування хворих на РСМ є хірургічний: ендоскопічне втручання (ендовезікаль на електрокоагуляція (ЕДК), трансуральна резекція (ТУР) або операції на відкритому сечовому міхурі. Загальноприйнятим було призначення післяопе раційної, а у ряді клінік і передопераційної терапії. За останні роки цей постулат переглянуто. Вважа ють, що ПТ при РСМ малоефективна і призначен ня її доцільне лише при множинних, рецидивних пухлинах та при проростанні у м’язовий шар. І все таки на сьогодні питання залишається суперечли вим, проблемним: ряд вагомих клінік (Мінськ, Хар ків, ІваноФранківськ) продовжують використову вати цей метод і повідомляють про результати, що значно переважають такі після тільки оперативного лікування. Більшу увагу приділяють комплексним методам із використанням ПТ, хіміо, імунотерапії (зокрема,ендолімфатичної), гіпотермії тощо. Двадцять років тому при лікуванні хворих на РСМ основним хірургічним методом була резек ція сечового міхура, і лише при тотальному уражен ні та інфільтративних (солідних) пухлинах великих розмірів — виконувалась цистектомія. У теперіш ній час тактика суттєво змінилась. Пухлини сечо вого міхура умовно поділяють на поверхневий рак (ТCа,is,1N0M0, G13) та інвазивний (Т24N01M0, G14). Більшість новоутворень сечового міхура (60– 70%) належать до поверхневих [14]. Ці пухлини схильні до рецидивування та прогресування в 10– 20% випадків у інвазивні з негативним прогнозом. При поверхневому РСМ методом вибору є ТУР, при інвазивному — цистектомія з різними методами де ривації сечі. Виникає проблемне питання, чи у всіх хворих така тактика може бути застосована одно значно? Чи зжила себе резекція (парціальна цистек томія)? Вважаємо, що резекція міхура має право на існування, але відбір хворих для її проведеня пови нен бути дуже ретельним з урахуванням цілого ряду критеріїв (стадія, ступінь клітинної атипії, розміри пухлини, їх кількість, локалізація, вік хворого, су путні захворювання, функціональний стан верхніх взгляд на проблему 155о н К о л о г И я • Т. 8 • № 2 • 2 0 0 6 сечовививідних шляхів тощо). До того ж результа ти ряду досліджень свідчать про те, що доповнен ня хірургічного лікування додатковими факторами впливу на пухлину (ПТ, хіміо, імунотерапія) підви щують можливість органозберігаючого лікування. При поверхневому раку на сьогодні все ширше ви користовують вакцину БЦЖ («Шеренг», Німеччи на) або імурон (Росія), які запобігають рецидивуван ню після ТУР в 3 рази ефективніше, ніж внутрішньо міхурова хіміотерапія (ХТ), що використовувалась після ЕДК та ТУР понад 20 років. Важливим критерієм, який необхідно враховува ти при виборі методу лікування, оцінці віддалених результатів, є стадіювання пухлин за МКК (6те ви дання, 2002 р.). Про значення МКК для клінічної практики та стан її впровадження в Україні зазначе но вище. Важливим її елементом є визначення гіс топатологічної градації (G), яка чітко корелює з сту пенем диференціювання пухлини та її злоякісності, від чого часто залежать віддалені результати лікуван ня та прогноз захворювання. У 1999 р. групою провідних патологів із різних країн (за участю А.М. Романенко від країн СНД) була переглянута і модифікована Міжнародна гіс тологічна класифікація, в якій особливого значен ня надають епітеліальним пухлинам, вивченню імуногістохімічних і молекулярногенетичних ха рактеристик, визначення яких у кожному випадку допомагає прогнозувати біологічну поведінку пух лини [14]. За новою класифікацією виділяють уро- теліальний папілярний неінвазивний та інвазивний рак, уротеліальний непапілярний рак in situ та інва- зивний рак, плоскоклітинний рак, аденокарциному. Найбільш ефективними і широко використовувани ми маркерами пухлинної прогресії є рецептор епі дермального фактора росту EGFR (кодується геном c-ErbB-1), PCNA, UBC, BTA, NMP22, SCC тощо [14, 20]. На сучасному етапі проводять молекуляр нобіологічні дослідження геніврегуляторів клітин ного циклу (INK4A(В), MDM2, CDK4, CCNDI1, р21 та р53), ряду протеїніврегуляторів клітинного цик лу, маркера клітинної проліферації Кі67 тощо. Одні з них більш складні для визначення і коштовні, інші прості, доступні за вартістю, та усі вони можуть бути ефективними для моніторингу хворих онкологічно го профілю, оцінки результатів лікування, головне, для діагностики рецидивів пухлини у доклінічній стадії. Названі маркери поки що рідко використо вують у лікувальних закладах нашої країни, та у по дальшому можна сподіватися на ширше їх впровад ження як необхідних складових комплексу діагнос тики і лікування хворих на РСМ. З 1993 р. до цього часу Інститутом урології АМН України проводиться постійний моніторинг хворих із доброякісною гіперплазією передміхурової залози (ДГПЗ), які мешкають у забруднених радіонукліда ми регіонах України. У них під час трансвезикаль ної простатектомії проводили кодовану множинну біопсію слизової оболонки сечового міхура — з йо го шийки, ділянок обох сечовідних вічок і купола. Усього у реєстр Інституту включено понад 500 хво рих з ДГПЗ, уротелій сечового міхура яких коплекс но дослідили гістологічним та молекулярногене тичним методами. Хронічний тривалий вплив малих доз ІВ на уротелій сечового міхура призводить до роз- витку вперше описаного хронічного проліферативно- го атипового циститу з великими зонами склерозу та підвищеним ангіогенезом у lamina propria, а також множинними вогнищами дисплазії уротелію та раку in situ, що отримав назву чорнобильського циститу (ЧЦ) [30]. У патогенезі ЧЦ на його початкових стадіях відзначають стійке підвищення рівня експресії р53, цикліну D1, PCNA, Mdm 2 та p21WAF1/CIP1, що су проводжується активацією р38 МАРК сигнального каскаду, акумуляцією поліпептидів (субодиниць) транскрипційного ядерного фактора NFκb, а також появою специфічних мутацій гена р53 в екзонах 4–7 з перевагою переміщень (Gly) на ACG(Ser) у CpG динуклеотидах у кодонах 158, 245 та 248 [37]. Гіперекспресія 8OHdG, iNOS та COX2 в уро телії сечового міхура у хворих з ЧЦ підтверджує важливе значення оксидативного стресу в його па тогенезі [31]. Доведений зв’язок між оксидативним стресом, індукованим тривалим безперервним впли вом малих доз ІВ на уротелій сечового міхура, та ви раженою активацією процесів репаратиції ДНК, як ранньої адаптаційної відповіді для відновлення клі тинного гомеостазу. Проте репарація пошкодженої ДНК (ексцизійна репарація та репарація непарних основ), особливо у зонах дисплазій уротелію та раку in situ, виявляється неефективною та неспромож ною, і тому її певно треба оцінювати, як процес, що сприяє канцерогенезу [32]. Цитокіни, зокре ма трансформуючий фактор росту бета (TGFβ1), а також міжклітинні з’єднання в уротелії сечового міхура, що відповідають за паракриноаутокринну регуляцію (через βкатенин/Екадхерин комплек си), є ранньою мішенню при постійній довготри валій дії малих доз ІВ [9]. Отримані результати під тверджують гіпотезу про багатофакторність і бага тостадійність канцерогенезу у сечовому міхурі, де може мати місце синергічний ефект впливу різних канцерогенних факторів довкілля (радіонукліди, хімічні, промислові забруднення, паління) на уро телій сечового міхура. Розроблені молекулярно-генетичні основи патоге- незу РСПАН, РН, вперше описаного ЧЦ (відповідно і радіаційного канцерогенезу в сечовому міхурі) в осіб, які тривалий час (біля 20 років) проживають у забрудне- них радіонуклідами регіонах України, лягли в основу за- пропонованих нами критеріїв для ранньої діагностики, індивідуального прогнозування клінічного перебігу за- хворювання, а також рекомендовані та впроваджені при розробці нових оптимальних схем та алгоритмів профілактики та лікування вказаних захворювань. Рак передміхурової залози — одне з найбільш по ширених захворювань чоловіків похилого та старечо го віку, що займає в структурі онкологічних захворю взгляд на проблему 156 о н К о л о г И я • Т. 8 • № 2 • 2 0 0 6 вань чоловічого населення 2ге, а в ряді країн — 1ше місце. В останні 10ліття частота захворюваності на РПЗ помірно підвищується, все частіше його вияв ляють у чоловіків віком до 55 років. Так, у США за хворюваність на РПЗ у деяких штатах перевищує 100 на 100 тис. чоловічого населення, у країнах Західної Європи — 25–45 на 100 тис. чоловічого населення. У Росії цей показник становив у 1996 р. 11,3; в Україні в 1987 р. — 5,8, до 2003 р. — підвищився у 4 рази і ста новив 23,7 на 100 тис. чоловічого населення, а тіль ки за 2004 р. зріс на 6%. Сьогодні в Україні на обліку перебуває понад 19 тис. хворих [4]. Діагностика РПЗ ускладнена через особливості клінічного перебігу захворювання — безсимптомно го у ранніх стадіях та без патогномонічної симпто матики — у задавнених випадках. Радикальне ліку вання РПЗ можливе при локалізованих формах, але їх виявляють лише у 30,0% хворих [2, 18]. Слід відзначити, що (як і при інших онкологіч них захворюваннях) завдяки впровадженню у кліні ку сучасних методів діагностики (визначення про статичного специфічного антигену (ПСА), біопсії, УЗД, КТ, МРТ) частка виявлених у ранніх стадіях захворювань підвищилася з 15–20% до 30%, та все ж у близько 70% випадків РПЗ уперше виявляють у за недбаних стадіях (місцевопоширений і метастазую чий рак), коли основний метод лікування консерва тивний — гормонотерапія (ГТ). До кінця 80х років ХХ ст. лікування хворих із неоперабельними стадія ми РПЗ полягало у хірургічній кастрації, що вважа ли «золотим стандартом» лікування РПЗ, або тера пії естрагенами. За останні 10–15 років відбулися суттєві зміни у методах лікування захворювання. Це пов’язане із впровадженням у клінічну практи ку синтетичних аналогів ЛГРГ, блокаторів андро генних рецепторів, що вважають засобом хімічної кастрації — альтернативою хірургічної. Другим важливим досягненням останніх 30 років щодо лікування РПЗ є синтезування стероїдних і «чистих» селективних нестероїдних антиандрогенів, які на сучасному етапі — препарати вибору першої лінії лікування, використання яких більш ефектив не у поєднанні ЛГРГ. За теперішнього часу ГТ при РПЗ базується на стратегії максимальної андрогенної блокади (МАБ). Одною з схем МАБ є низькодозова естрогенантиандрогенна терапія (НЕАТ), розроб лена співробітниками Інституту урології та Інститу ту ендокринології та обміну речовин АМН України, захищена авторським свідоцтвом на винахід. Перс пективною вважають методику лікування РПЗ пере ривчастими курсами редукованими дозами, що ак тивно розробляють і впроваджують у клініках Інсти туту урології. Заслуговує уваги, що в Україні вперше створено вітчизняний селективний нестероїдний антиандроген (флутамід), який виробляється на ЗАТ «Фармак» під назвою Флутафарм®. Покращанню діагностики РПЗ сприяло впровад ження різних методів біопсії передміхурової залози, що стало можливим завдяки розробці у нашій країні та за рубежем інструментів для її виконання. Най частіше застосовують біопсію через трансректаль ний доступ під пальцовим контролем. Подальшим удосконаленням методики стало виконання багато фокусної тонкоголкової біопсії під ультразвуковим наведенням з 6–12 точок — секстантна біопсія, яка дає змогу підвищити якість дослідження, що важли во при початкових формах захворювання. На сьогод ні у більшості лікарень і поліклінік виконують УЗД, а тому є реальна перспектива у найближчому май бутньому впровадити трансректальне УЗД та при строї для контрольованої багатофокусної біопсії. Необхідно зупинитися на клінічній класифікації за системою TNM і гістологічній класифікації РПЗ. Після 1997 р. (5те видання) класифікація TNM за знала важливих змін (6те видання, 2002 р.), які по лягають в уточненні та конкретизації категорії Т2. Це дає змогу більш точно стадіювати захворювання, що має суттєве значення для вибору методу лікуван ня. За гістологічною класифікацією виділяють аде нокарциноми з дрібноацинарними, крупноацинар ними, кріброзними та солідними структурами. При цьому важливим було введення поняття простатич- ної інтрепітеліальної неоплазії (ПІН), яка являє собою внутрішньоацинарну проліферацію епітеліоцитів і є передраковим станом. У ній за основу визначення сту- пеня диференціації пухлини (категорія G) використо- вують шкала Глісона, що отримала всесвітнє визнан- ня (2–4 бали — G1, 5–6 балів — G2, 7–10 балів — G3-4). Визначення цього фактора має велике практичне зна- чення, тому що простежують пряму кореляцію між індексом Глісона та здатністю пухлини до інвазив- ного росту та метастазування. Від нього у значній мірі залежить вибір методу лікування та прогноз пе- ребігу РПЗ. Суттєвим досягненням останніх років у проблемі діагностики РПЗ, окрім гістологічного досліджен ня біоптатів, є визначення маркерів — рівня проста тичної кислої фосфатази (РАР) та ПСА, який може бути не тільки скринінговим критерієм, але й фак тором моніторингу хворих і контролю результатів лікування. Визначення загальної та вільної фракції ПСА і їх співвідношення у відсотку щільності ПСА (відношення рівня загального ПСА до об’єму перед міхурової залози в нг/мл/см3) суттєво підвищують діагностичне значення цього маркера. Пухлини яєчка (ПЯ) найчастіше виявляють у чо ловіків молодого віку (від 15 до 35 років), ці пух лини становлять 1% від усіх злоякісних новоутво рень у чоловіків. Серед них герміногенні пухлини — 94–96%, пухлини строми статевого тяжа — 4–6%. Ці пухлини порівняно з іншими онкоурологічни ми захворюваннями виявляють значно рідше, про те, якщо враховувати, що ними хворіють у моло дому репродуктивному віці, процес протікає агре сивно і з ранім дуже метастазуванням, то проблема має велике не тільки медичне, але і соціальне зна чення [19, 26]. Пухлину можна побачити візуально, але через низьку санітарну культуру, іноді хибну взгляд на проблему 157о н К о л о г И я • Т. 8 • № 2 • 2 0 0 6 сором’язливість, хворі часто звертаються до фахів ця пізно, із задавненими процесами, коли ефектив ність лікування значно погіршується. Слід підкресли- ти, що при діагностиці ПЯ особливої уваги заслуговує роль патолога: мабуть немає іншої пухлинної локалі- зації, при якій від правильно установленого морфоло- гічного діагнозу такою мірою залежав би вибір мето- ду лікування, його віддалені результати і, зрештою, доля хворого. Сучасна Міжнародна гістологічна кла сифікація, переглянута та затверджена в 1999 р. під егідою ВООЗ [19], передбачає встановлення гісто логічного типу пухлину (герміногенна, негерміно генна, семіномна, несеміномна) з врахуванням усіх її компонентів та їх співвідношення. При цьому не менш важливим є точне стадіювання за МКК TNM (6те видання, 2002 р.), при якому крім результатів гістологічного діагнозу враховують також клінічні дані (визначення розмірів пухлини, ступеня її інвазії, відношення до білочної оболонки та оболонок яєч ка, наявність зон некрозу та крововиливів) [16]. Од ним з вагомих елементів класифікації є визначення прогностичних маркерів — АФП, ХГТ, ЛДГ тощо, що має не тільки діагностичне та диференційно діагностичне значення, але й відіграє суттєву роль у моніторингу хворих після лікування у процесі дис пансерного спостереження. Великим досягненням на сучасному етапі є розроб- ка і впровадження у практику диференційованих схем хіміотерапії (ХТ), яку призначають після високої ор- хофунікулектомії та визначення гістологічної форми пухлини. Усі схеми засновані на базі препаратів пла тини та включають здебільшого вінбластин, блео міцин, етопозид (схеми PVB, PEB тощо). Залежно від гістологічного типу пухлини після ХТ або зразу ж після морфологічної верифікації за показаннями виконують заочеревинну лімфаденектомію [16]. Ці методи лікування дозволили підвищити 5-річну вижи- ваність хворих до 90–96%, тоді як 30 років тому воно становило лише близько 30%. Новим перспективним напрямком останніх років є тенденція до мінімізації терапії при ПЯ без зниження загального виживання: з’явилась так звана тактика «тільки спостереження» після однобічної орхіектомії у хворих з І клінічною стадією пухлини без проявів метастазів, яка дозволяє уникнути побічних токсичних явищ ХТ і впливу на репродуктивну функцію та покращити якість жит тя. На жаль, такі обнадійливі результати лікування відзначають лише у хворих з початковими стадіями захворювання та сприятливим прогнозом. При по яві рецидивів після І лінії лікування, тривала ремісія після призначення схем ІІ лінії може бути досягнута тільки у 25%, а у хворих з первинною хіміорезистент ністю — у близько 10%, що потребує пошуку нових методів лікування. Одним з таких перспективних на прямів в останнє 10ліття є впровадження у клініч ну практику високодозної хіміотерапії з наступною трансплантацією стволових гемопоетичних клітин, що є методом вибору у хворих на ПЯ з вторинною та первинною хіміорезистентністю і важливим до сягненням сучасної медичної науки. Таким чином, у межах короткого огляду ми нама гались передати основні досягнення і нововведення останніх років у онкоурології, відзначити деякі проб лемні питання, які потребують подальшого вивчен ня, організаційних заходів і фінансового забезпечен ня, та перспективи їх вирішення. ЛІТЕРАТУРА 1. Бедніна ВГ, Гончаров ЯП, Троїцький ІЛ та ін. Гістоло гічна характеристика раку сечового міхура з урахуванням ко ефіцієнта імунореактивності протеїну гена р53 у співставлен ні з різними схемами лікування і виживання хворих. Уроло гія 2003; 1: 43–8. 2. Бухаркин БВ. Роль диферелина в гормональной тера пии диссеменированного рака предстательной железы. РМЖ 2004; 12 (11): 657. 3. Возіанов ОФ, Клименко ІО, Гусліцер ЛН та ін. Новоут ворення органів сечовидільної системи та чоловічих статевих органів: порівняльний аналіз сучасних міжнародних статис тичних класифікацій. Урологія 2000; 1: 3–9. 4. Возіанов ОФ, Пасечніков СП, Сайдакова НА. Аналіз ро боти урологічної служби в Україні. Урологія 2005; 1: 5–9. 5. Возіанов ОФ, Романенко АМ, Вестер К, Буш К. Вплив тривалої дії малих доз радіації на стан уротелію хворих на хронічний цистіт. Журн АМН України 1996; 2 (3): 1–3. 6. Возіанов ОФ, Сайдакова НО, Павлова ЛП, Непомнящий ВМ. Епідеміологічний аналіз захворюваності на рак нирки в радіаційно забруднених регіонах України. Урологія 2000; 4: 3–10. 7. Возіанов ОФ, Щербак ОЮ, Зубко ВІ та ін. Радикаль на нефректомія при нирковоклітинному раку. Урологія 2001; 1: 3–7. 8. Гуслицер ЛН. Эпидемиология злокачественных опухо лей в Украине. Київ: Наукова думка, 1998: 188 с. 9. Клименко ІО, Українець ЕП. Віддалені результати ліку вання раку сечового міхура (ретроспективний аналіз). Уро логія 2005; 1: 29–32. 10. Клименко ІО, Григоренко ВМ, Терзійський МВ та ін. Хіміотерапія хворих з гормонорезистентними формами раку передміхурової залози. Урологія 2004; 2: 36–40. 11. Литвинець ЄА, Качур ОВ. Характер метастазування раку нирки та ниркової миски при різних гістологічних фор мах. Урологія 2001; 1: 11–3. 12. Павлова ЛП, Сайдакова НО, Приходько ВА. Характе ристика розповсюдженості та прогнозу раку сечового міху ра в Україні. Урологія 1999; 3: 7–13. 13. Переверзєв ОС, Щукин ДВ, Ілюхін ЮА та ін. Двосто ронній нирковоклітинний рак. Урологія 2003; 1: 48–55. 14. Романенко АМ. Эпителиальные опухоли мочевого пу зыря: международная гистологическая классификация ВОЗ и диагностические иммуногистохимические маркеры. Уро логия 2003; 2: 5–12. 15. Романенко АМ, Забарко ЛБ, Непомнящий ВМ. Добро якісна гіперплазія передміхурової залози, передрак та рак пе редміхурової залози: сучасні гістологічні класифікації та іму ногістохімічні характеристики. Урологія 2002; 4: 5–11. 16. Романенко АМ, Забарко ЛБ, Непомнящий ВМ. Гермі ногенні пухлини яєчка: сучасна гістологічна класифікація та імуногістохімічні маркери. Урологія 2003; 1: 58–66. 17. Романенко АМ, Непомнящий ВМ, Забарко ЛБ. Епі теліальні пухлини нирки: сучасна міжнародна гістологічна класифікація. Урологія 2002; 4: 48–54. 18. Сакало ВС, Григоренко ВМ, Клименко ІО, Сакало АВ. Диферелін у лікуванні розповсюдженого раку передміхуро вої залози. Урологія 2005; 2: 55–8. взгляд на проблему 158 о н К о л о г И я • Т. 8 • № 2 • 2 0 0 6 19. Сакало ВС, Клименко ИА, Олийниченко ПИ и др. Ней росберегающая забрюшинная лимфаденэктомия у больных несеминомными опухолями яичка ІІІ стадии. Матер І съез да онкол стран СНГ. Москва, 1996; ІІ: 438. 20. Сергеева НС, Маршутина НВ. Опухолевые маркеры в дианостике и лечения рака. Вместе против рака 2004; 4: 57. 21. Федоренко ЗП, Міщенко АН, Гулан ЛО та ін. Статис тика раку в Україні. 1992–1997 рр. Київ: МОЗ України, Ук раїнський НДІ онкології та радіології, 1998. 177 с. 22. Щусь АВ. Обгрунтування діагностики та вибору хірур гічної тактики при мультифокальному раку нирки [Автореф дис ... канд мед наук]. Київ, 2005. 20 с. 23. Belldegrum A, de Kernion JB. Renal tumors. Campbell’s Urology 1998: 2283–26. 24. Chinaglia D, Bellussi D. Multifocal renal carcinoma: anatomicclinical aspects. Arch Ital Urol Androl 1997; 69: 105– 7. 25. Mickisch GHJ, Carallido J, Hellsten SFJ, et al. Gnidelines on bladdes cancer. Europ Ass Of Urology. The EAY (oncological Urology Group) Health care office. March 2001. 26. Mostofi FK, Sesterhem IA. Histological typing of testis tumors. Geneva: WHO 1998: 132. 27. Romanenko A, Morell-Quadreny L, Lopez-Guerrero LA, et al. p16INK4A and p15INK4B gene alteration associated with oxidative stress in renal cell carcinomas after the Chernobyl accident (pilot study). Diagn Mol Pathol 2002; 11 (3): 163–9. 28. Romanenko A, Morell-Quadreny L, Lopez-Guerrero LA, et al. The INK4a/ARF locus: role in cell cycle control for renal cell epithelial tumor growth after the Chernobyl accident. Virchows Arch 2004; 445: 298–304. 29. Romanenko A, Morimura K, Kinoshita A, et al. Aberrant expression of Ecadherin and βcatenin in association with transforming growth factorβ1 in urinary bladder lesions in humans after the Chernobyl accident. Cancer Sci 2006; 97 (1): 45–50. 30. Romanenko A, Morimura K, Wanibuchi H, et al. Urinary bladder lesions induced by persistent chronic lowdose ionizing radiation. Cancer Sci 2003; 94 (4): 328–33. 31. Romanenko A, Morimura K, Wanibuchi H, et al. Increased oxidative stress with gene alteration in urinary bladder urothelium after the Chernobyl accident. Int J Cancer 2000; 86: 790–8. 32. Romanenko A, Morimura K, Wei M, et al. DNA damage repair in bladder urothelium after the Chernobyl accident in Ukraine. J Urol 2002; 168: 973–7. 33. Romanenko A, Morell-Quadreny L, Nepomnyaschy V, et al. Pathology and proliferative activity of renalcell carcinomas (RCCS) and renal oncocytomas in patients with different radiation exposure after the Chernobyl accident in Ukraine. Int J Cancer 2000; 87: 880–3. 34. Romanenko A, Morell-Quadreny L, Nepomnyaschy V, et al. Radiation sclerosing proliferative atypical nephropathy of peritumoral tissue of renalcell carcinomas after the Chernobyl accident in Ukraine. Wirchows Arch 2001; 438: 146–53. 35. Schlichter A, Wunderlich H, Junker K. Crenzen der Partiellen Nephrectomic beim Nierenzell karcinom. Urologe (A) 1999; 38: 479–85. 36. Whang M, Toole K, Bixon R, et al. The incidence of multifocal renal cell carcinoma in patients who are candidates for partial nephrectomy. J Urol 1995; 154: 968–71. 37. Yamamoto S, Romanenko A, Wei M, et al. Specific p53 gene mutation in urinary bladder epithelium after the Chernobyl accident. Cancer Res 1999; 59: 3606–09. MODERN ONCOUROLOGY: ACHIEVEMENTS, PROBLEMS, AND OUTLOOKS O.F. Vozianov, A.M. Romanenko, I.O. Klymenko Summary. The paper looks into the modern state of on- courology, its achievements and new trends for its de- velopment, as well as problems and outlooks. The is- sues elucidated deal with the most common oncouro- logic localizations, such as kidneys, bladder, prostate, and orchis. Key Words: kidney cancer, bladder cancer, prostate cancer, orchis cancer. Адреса для листування: Клименко І.О. 04053, Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9А Інститут урології АМН України, відділ онко урології
id	nasplib_isofts_kiev_ua-123456789-7468
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
issn	1562-1774,0204-3564
language	Ukrainian
last_indexed	2025-12-07T18:23:12Z
publishDate	2006
publisher	Iнститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р. Є. Кавецького
record_format	dspace
spelling	Возіанов, О.Ф. Романенко, А.М. Клименко, І.О. 2010-03-31T11:52:31Z 2010-03-31T11:52:31Z 2006 Онкоурологія сьогодні: досягнення, проблеми, перспективи / О.Ф. Возіанов, А.М. Романенко, І.О. Клименко // Онкологія. — 2006. — Т. 8, № 2. — С. 152-158. — Бібліогр.: 37 назв. — укр. 1562-1774,0204-3564 https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/7468 У роботі розглянуто сучасний стан онкоурології, досягнення і нові напрямки в її розвитку, проблемні питання та перспективи. Висвітлені питання стосуються основних онкоурологічних локалізацій — нирки, сечового міхура, передміхурової залози, яєчка. The paper looks into the modern state of oncourology, its achievements and new trends for its development, as well as problems and outlooks. The issues elucidated deal with the most common oncourologic localizations, such as kidneys, bladder, prostate, and orchis. uk Iнститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р. Є. Кавецького Взгляд на проблему Онкоурологія сьогодні: досягнення, проблеми, перспективи Modern oncourology: achievements, problems, and outlooks Article published earlier
spellingShingle	Онкоурологія сьогодні: досягнення, проблеми, перспективи Возіанов, О.Ф. Романенко, А.М. Клименко, І.О. Взгляд на проблему
title	Онкоурологія сьогодні: досягнення, проблеми, перспективи
title_alt	Modern oncourology: achievements, problems, and outlooks
title_full	Онкоурологія сьогодні: досягнення, проблеми, перспективи
title_fullStr	Онкоурологія сьогодні: досягнення, проблеми, перспективи
title_full_unstemmed	Онкоурологія сьогодні: досягнення, проблеми, перспективи
title_short	Онкоурологія сьогодні: досягнення, проблеми, перспективи
title_sort	онкоурологія сьогодні: досягнення, проблеми, перспективи
topic	Взгляд на проблему
topic_facet	Взгляд на проблему
url	https://nasplib.isofts.kiev.ua/handle/123456789/7468
work_keys_str_mv	AT vozíanovof onkourologíâsʹogodnídosâgnennâproblemiperspektivi AT romanenkoam onkourologíâsʹogodnídosâgnennâproblemiperspektivi AT klimenkoío onkourologíâsʹogodnídosâgnennâproblemiperspektivi AT vozíanovof modernoncourologyachievementsproblemsandoutlooks AT romanenkoam modernoncourologyachievementsproblemsandoutlooks AT klimenkoío modernoncourologyachievementsproblemsandoutlooks

Онкоурологія сьогодні: досягнення, проблеми, перспективи

Institution

Similar Items